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　　首次病例記錄：

　　20**年**月**日10:16

　　一,、病例特點:

　　(1)Z**,，男，75歲。

　　(2)臨床表現:發(fā)現脾大10余年,。

　　(3)既往:因“青光眼”于2004年行手術治療,，現左眼失明,。

　　(4)體查:T36.6°CP82次/分R20次/分BP121/59mHg神志清楚,，查體合作。全身皮膚無黃染,，雙肺呼吸音清,，未聞及干濕性啰音，心率82次/分,，律齊,，無雜音,，腹平，未見胃腸形及蠕動波未見腹壁靜脈曲張,，腹軟,，左側腹部可捫及腫大脾臟，甲乙線:16cm,，甲丙線:1.5cm,，丁戊線:+2cm，全腹無壓痛,，無反跳痛,，未捫及腹部包塊，肝脾肋下未觸及,，墨菲氏征陰性,，未觸及液波震顫，肝濁音界正常,，肝區(qū)無叩痛,，雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性,，膀胱不充盈,，腸鳴音正常，未聞及金屬音及氣過水音,，震水音(-),，未聞及血管雜音。雙下肢無水腫

　　(5)輔助檢查:缺,。

　　二,、擬診討論：

　　診斷依據:巨牌:患者因發(fā)現脾大10余年入院，體查:腹平,，未見胃腸形及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張,，腹軟,，左側腹部可捫及腫大脾臟，甲乙線:16cm,，甲丙線:17.5cm,，丁戊線:+2cm，全腹無壓痛無反跳痛,，未捫及腹部包塊,，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性,，未觸及液波震顫,，肝濁音界正常,，肝區(qū)無叩痛，雙腎區(qū)無叩痛,，移動性濁音陰性,，膀胱不充盈，腸鳴音正常,。巨脾可考慮,。

　　鑒別診斷:診斷明確，無需鑒別,。

　　初步診斷:巨牌,。

　　三、病例分型:B型,。

　　四,、診療計劃：

　　(1)外科護理常規(guī)，一級護理,，陪人陪伴;

　　(2)完善相關檢查,，肝腎功能、腹部彩超,、三大常規(guī)等,；

　　(3)必要時行手術或介入手術；

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　　20**年**月**日08:00副主任醫(yī)師查房記錄：

　　剛隨B**副主任醫(yī)師查房,，患者全身乏力,，無腹痛，腹瀉,，無惡心嘔吐,，無寒戰(zhàn)發(fā)熱等不適，大小便可,。體查:腹平,，未見胃腸形及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張,，腹軟,，左側腹部可捫及腫大脾臟，甲乙線:16cm甲丙線:17.5cm,，丁戊線:+2cm,，全腹無壓痛，無反跳痛,，未捫及腹部包塊,，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性,，未觸及液波震顫,，肝濁音界正常,，肝區(qū)無叩痛，雙腎區(qū)無叩痛,，移動性濁音陰性,，膀胱不充盈，腸鳴音正常,，未聞及金屬音及氣過水音,，震水音(-)，未聞及血管雜音,。檢查結果回報:血型0(+)血脂6項:高密度脂蛋白膽固醇0.58m01/,，載脂蛋白A10.62g/，載脂蛋白B0.26g/,，(急)葡萄糖:葡萄糖測定7.11m1/,，(急)電解質EA:鈣2.06mo0，(急)肝功能:直接膽紅素7.2uml/l,，總膽汁酸13.0um01/,，(急)腎功能5項:尿素氮8.88mo/L，肌酐123.3umol/,，尿酸733umol/2,，胱抑素C.60mg/，B2-微球蛋白7.66-g/,，(急)凝血功能7項:抗凝血酶1179.8%,，(急)C-反應蛋白測定(CRP):C反應蛋白8.76ng，(急)血常規(guī):白細胞數11.70*10°/,，中性粒細胞數9.76*10°/,，淋巴細胞百分比11.6%，嗜堿性粒細胞百分比1.9%,，血紅蛋白50g/,，平均紅細胞血紅蛋白含量25.9pg，血小板數46*10/L,。心電圖示:正常心電圖,。20**-**-**DR-立、臥位腹部1,、心肺膈平片未見明顯異常。2,、胸椎退行性變,。3、立臥位腹部平片未見明顯胃腸道穿孔及梗阻,。4,、腰椎退行性變,。20**-**-**DR-胸部(正側位)1、心肺膈平片未見明顯異常,。2,、胸椎退行性變。3,、立臥位腹部平片未見明顯胃腸道穿孔及梗阻,。4、腰椎退行性變,。20**-**-**上腹部彩超示雙腎肝多發(fā)囊腫,，肝實質鈣化灶形成，膽囊萎縮,，左腎多發(fā)結石,，巨牌，20**-**-**彩超一心臟二尖瓣,、三尖瓣,、主動脈瓣、肺動脈瓣輕度返流左室順應性下降,、左室收縮功能測值正常,。