20**-**-**CT平掃及增強(qiáng)掃描1.肝大、巨脾,，脾門(mén)區(qū)血管迂曲擴(kuò)張,，門(mén)靜脈增粗。2.肝實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)低密度影,，考慮肝囊腫可能性大,，建議追查。3.脾臟下極內(nèi)側(cè)份稍低密度影性質(zhì)待定,，血管瘤?炎性病灶?延遲強(qiáng)化的正常脾實(shí)質(zhì)?其它,，需結(jié)合相關(guān)檢查,。4.肝實(shí)質(zhì)內(nèi)鈣化灶。5.左腎多發(fā)結(jié)石,。6.胰管稍擴(kuò)張,，原因待查,。遂目前診斷:1,、巨脾2、脾亢3,、重度貧血4,、輕度腎功能不全，牌亢有介入手術(shù)指征,，擬今上午在局麻下行介入下脾栓塞術(shù),。向患者及家屬交代手術(shù)的必要性及可能的風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)調(diào)術(shù)中出血,，術(shù)后脾膿腫,、發(fā)熱可能，其表示理解并同意手術(shù),，簽字為證,。

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　　 20**年**月*9日12:50術(shù)后首次病程記錄：

　　患者于今上午局麻下行“介入下脾部分栓塞術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)脾實(shí)質(zhì)充填影呈巨脾,，予以栓塞顆粒經(jīng)微導(dǎo)管栓塞脾動(dòng)脈,，栓塞后脾動(dòng)脈造影示原脾臟實(shí)質(zhì)顯影減少55-65%。手術(shù)順利,，麻醉滿(mǎn)意,，術(shù)畢安返病房。

　　術(shù)后診斷:1,、巨脾2,；脾亢；3,、重度貧血,；4、輕度腎功能不全,。

　　術(shù)后處理:1.注意生命體征及腹部情況,；2.補(bǔ)液等治療；3.穿刺口換藥,。

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　　20**年**月*0日08:30副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房記錄：

　　術(shù)后第一天,，剛隨T**副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房，患者訴左上腹疼痛,，無(wú)惡心,、嘔吐,，無(wú)畏寒發(fā)熱。體查:右下肢傷口未見(jiàn)明顯滲血,，腹平,，未見(jiàn)胃腸形及蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張,，腹軟,，左上腹壓痛，無(wú)反跳痛,，未捫及腹部包塊,，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性,，未觸及液波震顫,，肝濁音界正常，肝區(qū)無(wú)叩痛,，雙腎區(qū)無(wú)叩痛,，移動(dòng)性濁音陰性，膀胱不充盈,，腸鳴音正常,。(急)血常規(guī):白細(xì)胞數(shù)15.44810，中性粒細(xì)胞數(shù)1176*10°/,，單核細(xì)胞數(shù)0.63*10°/L,，嗜堿性粒細(xì)胞數(shù)0.09*10°/L，中性粒細(xì)胞百分比76.1%淋巴細(xì)胞百分比18.4%,，紅細(xì)胞數(shù)2.23*10幾,，血紅蛋白60g/L，紅細(xì)胞壓積19.6%,，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量26.8pg,，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度305g/，紅細(xì)胞體積分布寬度SD80.4f,，紅細(xì)胞體積分布寬度CV24.5%,，血小板數(shù)50*10/L，血小板分布寬度17.9L,，大血小板細(xì)胞數(shù)15*10/L,，血紅蛋白、血小板較前升高,。T**副主任醫(yī)師查看病人后認(rèn)為:患者為巨脾介入下栓塞后,，給予其抗感染、激素補(bǔ)液等治療,，密切觀察腹部及生命體征,。遵執(zhí),。

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　　20**年**月*1日09:06副主任醫(yī)師查房記錄：

　　術(shù)后第二天，剛隨B**副主任醫(yī)師查房,，患者訴左上腹疼痛,，無(wú)惡心、嘔吐,，無(wú)畏寒發(fā)熱,。體查：右下肢傷口未見(jiàn)明顯滲血，腹平,，未見(jiàn)胃腸形及蠕動(dòng)波,，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張,，腹軟,，左上腹壓痛較前好轉(zhuǎn)，無(wú)反跳痛,，未捫及腹部包塊,，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性,，未觸及液波震顫,，肝濁音界正常肝區(qū)無(wú)叩痛，雙腎區(qū)無(wú)叩痛,，移動(dòng)性濁音陰性,，膀胱不充盈，腸鳴音正常,。B**副主任醫(yī)師查看病人后認(rèn)為:患者為巨脾介入下栓塞后,，給予其抗感染、激素補(bǔ)液等治療,，密切觀察腹部及生命體征,。遵執(zhí)。